Home » Schaden

Name und Adresse des Versicherten

NameVorname
Straße
PLZ
Ort

Geburtsdatum

Versicherungs-Nr.

HINWEISE:
Vermeiden Sie bitte jede Verhandlung mit dem Geschädigten über seinen Anspruch. Sie dürfen einen Anspruch weder anerkennen noch befriedigen, bevor Sie nicht vom Versicherer dazu angewiesen sind. Eingehende Schriftstücke (insbesondere Anspruchschreiben, Schadenbelege, Klagen, Mahnbescheide, Anträge auf Prozesskostenhilfe und dgl.) sind sofort in Urschrift dem Versicherer einzureichen. Erheben Sie gegen Mahnbescheide sofort Widerspruch und legen Sie gegen Vollstreckungsmaßnahmen Einspruch ein.

Beachten Sie bitte grundsätzlich dass jeder Versicherungsfall unverzüglich spätestens innerhalb einer Woche, schriftlich anzuzeigen ist. Erhebt der Geschädigte Ansprüche, sind Sie verpflichtet, dies innerhalb einer Woche dem Versicherer zu melden.

Erreichbarkeit Telefon
Email

Schadendatum
Uhrzeit
Ort

Schilderung des Schadenereignisses

Geschädigte/r:
Name
Vorname
Straße
PLZ/Ort
Erreichbarkeit Telefon
Email
Beruf/ Betrieb

Ist der/die Geschädigte mit Ihnen verwandt?
ja   nein

Besteht mit dem Geschädigten ein Arbeitsverhältnis?
ja   nein

Schadenverursacher= Versicherte Person:
ja   nein, ggf. bitte Name und Adresse angeben:

Name
Vorname
Straße
PLZ/Ort
Telefon
Beruf

Grund und Zweck des Aufenthaltes am Schadenort:

Versicherungskarte:
wo abgeschlossen? (Name und Adresse)

Ihre Beurteilung:

Trifft Sie ein Verschulden?
neinja, Begründung

Liegt ein Verschulden Dritter vor?
nein ja, Begründung

Liegt ein Mitverschulden des Geschädigten vor?

neinja, Begründung

Zeugen

Polizeilich aufgenommen

nein   ja, Anschrift Dienststelle

Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen

Sachschaden des Geschädigten:

Welche Sachen wurden beschädigt?
(bitte detaillierte Angaben Art, Hersteller, Typ)

Art u. Umfang der Beschädigung

Ist eine Reparatur möglich? ja  nein

Dauer der Reparatur
Kosten der Reparatur
Anschaffungsjahr
Anschaffungspreis

Hatten Sie die beschädigte Sache

entgeltlich gemietet? ja  nein

unentgeltlich geliehen? ja  nein

in Verwahrung? ja   nein

zu bearbeiten? ja   nein

zu reparieren? ja   nein

zu befördern? ja   nein

Wo können die beschädigten Sachen besichtigt werden

Personenschaden des Geschädigten:

Nur auszufüllen wenn die versicherte Person betroffen ist!

Behandlung erfolgt stationär ambulant

Verletzte Person
Alter 
Familienstand

Art und Umfang der Verletzung
Ansprüche des Geschädigten


Sind bereits Ansprüche bei Ihnen geltend gemacht worden?

nein   ja, mündlich ja, schriftlich

Wie hoch?
EUR

Halten Sie die Forderung des Geschädigten für angemessen?
ja   nein, warum?

Haben Sie den Schaden, dem Geschädigten gegenüber bereits bezahlt?
ja   nein, ggf. in welcher Höhe und Währung
Betrag Währung

An wen soll die Entschädigung gezahlt werden?

Bankverbindung (IBAN und BIC )

Hiermit bestätigen ich, dass alle Fragen dieser Schadenanzeige vollständig richtig beantwortet sind. Dies gilt auch für den Fall, dass ich dieses Formular nicht selbst ausgefüllt habe. Es ist mir bekannt, dass bewusst falsche oder lückenhafte Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, selbst dann, wenn sie sich nicht auf die Beurteilung des Falles auswirken und dem Versicherer dadurch kein Schaden entsteht.

Nach dem "SENDEN" der Schadenanzeige können Sie noch Anlagen wie Bilder, Reparaturrechnungen, Anschaffungsrechnungen und Mietvertrag beifügen.

Ja, ich  habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und erkläre meine Zustimmung.